Kontrast:
Rozmiar czcionki:
Odstępy:
  • TAB - Kolejny element
  • SHIFT + TAB - Poprzedni element
  • SHIFT + ALT + F - Wyszukiwarka
  • SHIFT + ALT + H - Strona główna
  • SHIFT + ALT + M - Zawartość strony
  • SHIFT + ALT + 1 do 2 - Wybór menu
  • ESC - Anulowanie podpowiedzi
Generowanie formularza

Wniosek o wydanie zezwolenia na umieszczenie w pasie drogowym urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanej z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego

Chętnie pomogę w wypełneniu formularza
Wojciech Olender tel. 77 545 30 60 wew 106

, dnia

Wnioskodawca
Wójt Gminy Wilków
Ul. Wrocławska 11
46-113 Wilków
1. Na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej
2. Na umieszczenie w pasie drogowym urządzeń technicznych nie związanych z funkcjonowaniem drogi tj.
Wnioskodawca
Nr. telefonu:
Działający z upoważnienia Inwestora
Cel zajęcia
Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas wykonywania robót
Lokalizacja zajęcia Nazwa zajętego elementu drogi Wymiary:
Długość, szerokość
Powierzchnia zajęcia Ilość dni Termin robót
Jezdnia:
do 20%
pow 20% do 50%
pow. 50% całkowitego zajęcia
Chodnik, plac, zatoki postojowe i autobusowe, pobocze
pas zieleni, rów
Uwaga: w przypadku liczby etapów więcej niż jeden; lokalizację, powierzchnię i termin należy podać na załączonym druku harmonogramu robót
Za okres końcowy uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu pierwotnego i przekazania protokołem do odbioru zarządcy drogi.
Rodzaj, wymiary, powierzchnia rzutu poziomego umieszczanych urządzeń technicznych nie związanych z funkcjonowaniem drogi.
Rodzaj urządzenia Długość /m/ Szerokość /m/ Powierzchnia /m/ Teren zabudowany lub niezabudowany Okres umieszczenia
Wykonawcą robót będzie (nazwa, adres):
Kierownikiem robót będzie:

Nr. telefonu:

Inspektorem robót będzie:
Do wniosku dołącza się:
1. Szczegółowy harmonogram robót w przypadku etapowania robót
2. Zatwierdzony projekt organizacji ruchu, oznakowania, zabezpieczenia (w przypadku jeżeli zajęcie wpływa na ruch kołowy lub pieszy, lub ogranicza widoczność albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych)
3. Informacja o sposobie zabezpieczenia robót (jeżeli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu)
4. Oświadczenie o posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu (urządzeń) w pasie drogowym lub o zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektoniczno-budowlanej , lub kopie pozwoleń
5. kopia decyzji UG Dobrzeń Wielki o lokalizacji

Uwaga:
1. Teren zajęty obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu, odkładu, urobku, składowania materiałów, powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy
, dnia

OŚWIADCZENIE

Zgodnie z § 1 pkt. 5 ppkt.2 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 01 czerwca 2005 r. /Dz. U. z 2004 r. Nr 140 poz. 1481/ oświadczam że posiadam ważne pozwolenie budowlane lub ważne zgłoszenie prowadzonych robót budowlanych właściwemu organowi administracji architektoniczno – budowlanej dotyczy :
w ciągu drogi gminnej Nr.
w miejscowości:
ulica:
Przepisz kod widoczny na poniższym obrazku:
captcha
Trwa przesyłanie plików
Proszę czekać.
Trwa przetwarzanie danych
Proszę czekać
Rozwiń rejestr zmian strony
Wersja XML