Wniosek o wydanie zezwolenia na umieszczenie w pasie drogowym urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanej z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego

, dnia

Wnioskodawca

Wójt Gminy Wilków Ul. Wrocławska 11 46-113 Wilków

1. Na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej

2. Na umieszczenie w pasie drogowym urządzeń technicznych nie związanych z funkcjonowaniem drogi tj.

Wnioskodawca

Nr. telefonu:

Działający z upoważnienia Inwestora

Cel zajęcia

Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas wykonywania robót
Lokalizacja zajęcia	Nazwa zajętego elementu drogi	Wymiary: Długość, szerokość	Powierzchnia zajęcia	Ilość dni	Termin robót
	Jezdnia: do 20%
	pow 20% do 50%
	pow. 50% całkowitego zajęcia
	Chodnik, plac, zatoki postojowe i autobusowe, pobocze
	pas zieleni, rów
Uwaga: w przypadku liczby etapów więcej niż jeden; lokalizację, powierzchnię i termin należy podać na załączonym druku harmonogramu robót

Za okres końcowy uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu pierwotnego i przekazania protokołem do odbioru zarządcy drogi.

Rodzaj, wymiary, powierzchnia rzutu poziomego umieszczanych urządzeń technicznych nie związanych z funkcjonowaniem drogi.
Rodzaj urządzenia	Długość /m/	Szerokość /m/	Powierzchnia /m/	Teren zabudowany lub niezabudowany	Okres umieszczenia

Wykonawcą robót będzie (nazwa, adres):

Kierownikiem robót będzie:

Nr. telefonu:

Inspektorem robót będzie:

Do wniosku dołącza się: 1. Szczegółowy harmonogram robót w przypadku etapowania robót 2. Zatwierdzony projekt organizacji ruchu, oznakowania, zabezpieczenia (w przypadku jeżeli zajęcie wpływa na ruch kołowy lub pieszy, lub ogranicza widoczność albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych) 3. Informacja o sposobie zabezpieczenia robót (jeżeli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu) 4. Oświadczenie o posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu (urządzeń) w pasie drogowym lub o zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektoniczno-budowlanej , lub kopie pozwoleń 5. kopia decyzji UG Dobrzeń Wielki o lokalizacji Uwaga: 1. Teren zajęty obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu, odkładu, urobku, składowania materiałów, powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy

, dnia

OŚWIADCZENIE

Zgodnie z § 1 pkt. 5 ppkt.2 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 01 czerwca 2005 r. /Dz. U. z 2004 r. Nr 140 poz. 1481/ oświadczam że posiadam ważne pozwolenie budowlane lub ważne zgłoszenie prowadzonych robót budowlanych właściwemu organowi administracji architektoniczno – budowlanej dotyczy : Budowy Wykonania

w ciągu drogi gminnej Nr.

w miejscowości:

ulica:

Przepisz kod widoczny na poniższym obrazku:

Wyślij przez ePUAP

Trwa przesyłanie plików
Proszę czekać.